佛大通信大学院入試要項2020HP用（訂正済）

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身体等状況連絡票大学院（部外秘）※記入の前に、必ず『入試要項』の該当ページに記載の内容と、裏面の「注意事項」を参照してください。年　　月　　日現在現在の職業入学希望研究科・専攻記　入　者　名修士課程博士後期課程希望免許・資格記入者との関係所持する教員免許状又は資格印　研究科専　攻この用紙でご提出いただいた個人情報は、入学試験およびその事務手続き、また入学後の修学に関する資料として使用し、それ以外の目的では使用いたしません。生年月日入学・編入年月（西暦）出　身　校　名　　　　年　 月　　　　年　 月　　　　年　 月　　　　年　 月卒・修・退・年月（西暦）備　　考フリガナ西暦　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　都道　　　　　　　市　　　　　　　　府県　　　　　　　郡電話 （　　　　）　　　　 －FAX （　　　　）　　　　 －携帯 （　　　　）　　　　 －学　　歴高等学校（　　　）E-mail（　　　　　　　　　　　 　　　　　）住　　所氏　　名性　　別男・女〒卒修退卒修退卒修退卒修退　　　　年　 月　　　　年　 月　　　　年　 月　　　　年　 月全日制定時制通信制提出先：佛教大学通信教育課程通信学生課視覚機能　　聴覚機能　　発語機能　　上肢麻痺のみ　　下肢麻痺のみ　　四肢麻痺　　　　　　　　　　　　　　　　　　（右・左・両）　（右・左・両）体幹機能　　内部（胸部・内臓等）　→　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）難病（　　　　　　　　　　　　　　　）　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）軽度弱視　　強度弱視　　点字による教育を受けている　　　その他（　　　　　　　　）状況に応じて服薬　　常時服薬（定期的）　　透析中（週　　回）　　通院中（月　　回）学校生活（登下校・授業等）及び日常生活（歩行・会話・食事・排便・治療方法・合併症等）についての状況・配慮・介助等について記入してください。（発語に対し，一般的に聞く側として）やや聞き取りにくいが意味はわかる　　聞き取り困難　　その他（　　　　　　　　　　）（内臓機能障害・神経系の障害・難病等）充分可能　　時々不可能な時あり　　管理不可能な時が多い障害名歳より種　　　　級障害部位運動機能障害視覚機能障害言語機能障害聴覚機能障害自己管理服薬・通院現　　　況軽度難聴　中等度難聴　高度難聴　聾に近い難聴　その他（　　　　　　　　　　　　　）コミュニケーション手段 ：手話 ・ 口話 ・ 筆談 ・ 補聴器座位 ：可・不可　　　　　　　 座位による静止状態 ：可・不可歩行（移動） ：自立歩行可・不可　　　　　補装具 ：無・杖・クラッチ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　車椅子 ：手動・電動 → 介助 ：不要・必要排便 ：自分で可能 ・ 介助必要　　　　 食事 ：自分で可能 ・ 介助必要筆記 ：自筆可能 ・ 代筆必要 ・ ワープロ ・ 点字 ・ 拡大文字 ・ 枠での教材使用　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）障害者手帳精神保健福祉手帳〈切り取り線〉