氏住名所 学歴所持する教員免許状 ・ 資格フリガナ 〒 勤務先名 取得希望の教員免許状校種：幼・小・中・高・特支 ／ 専修・1種・2種 ／ 教科：取得希望の資 格入学・編入学年月 年 月 高等学校 科 年 月 短期大学 学部 学科 年 月 大 学 学部 学科 年 月 年 月 年 月校種幼・小・中・高・特支専修・1種・2種幼・小・中・高・特支専修・1種・2種幼・小・中・高・特支専修・1種・2種幼・小・中・高・特支専修・1種・2種小学校または中学校の教員免許状取得希望の方で、以下のうち所持されている資格・免許があれば○で囲んでください。保健師・助産師・看護師・准看護師・理学療法士・作業療法士・社会福祉士・介護福祉士・義肢装具士〔質問事項〕※郵送の場合は、返送用封筒（宛名明記・切手貼付。速達希望の場合は速達料金分の切手貼付）を必ず同封してください。※この用紙にご記入の個人情報は、質問内容に回答するための資料として使用し、それ以外の目的では使用いたしません。T S ・ ・ （ 歳）H電話（ ） -携帯（ ） -FAX（ ） -電話（ ） -卒業・修了・退学年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月卒・修・退 在籍中・卒見卒・修・退 在籍中・卒見卒・修・退 在籍中・卒見卒・修・退 在籍中・卒見卒・修・退 在籍中・卒見卒・修・退 在籍中・卒見取得方法（学校名等）旧姓（ ）生年月日出身校名教員としての在職年数（幼・小・中・高・特支） 年 ヵ月・なし（幼・小・中・高・特支） 年 ヵ月・なし（幼・小・中・高・特支） 年 ヵ月・なし（幼・小・中・高・特支） 年 ヵ月・なし提出先：佛教大学通信教育課程インフォメーションセンター2026年度この用紙は、入学志願書類には同封しないでください。種別教科質問用紙『入学要項』の内容を確認し、不明な点がある場合にこの用紙を使用して質問してください。
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